Mẫu đơn đề nghị đăng ký phương tiện thủy nội địa sở giao thông vận tải cấp 2018

Mẫu đơn đề nghị đăng ký phương tiện thủy nội địa là mẫu đơn đề nghị được lập ra mỗi khi có nhu cầu đăng ký cho phương tiện thủy hay phương tiện nội địa. Mẫu đơn này sẽ cung cấp một cách đầy đủ và bao gồm nhiều thông tin về những phương tiện được đăng ký đó để cập nhật nhanh chóng và cụ thể nhất. Cùng tìm hiểu rõ mẫu đơn đề nghị đăng ký phương tiện thủy nội địa để ứng dụng thiết thực vào nhu cầu công việc của bạn được dễ dàng và thuận tiện hơn ngay sau đây.

Mẫu đơn đề nghị đăng ký phương tiện thủy nội địa

Tương tự với những mẫu đơn khác thì đơn này cũng sẽ có phần quốc hiệu, tiêu ngữ và tên mẫu đơn cùng với địa chỉ nhận đơn được trình bày một cách rõ ràng và chi tiết nhất. Đơn này được dùng cho những phương tiện đang chuyển quyền sở hữu nên cũng cần cung cấp thông tin liên quan rõ ràng để tránh nhầm lẫn. Đơn trình bày rõ tổ chức, tên cá nhân đăng ký, tên trụ sở chính, điện thoại liên hệ, đề nghị cơ quan đăng ký phương tiện thủy nội địa, số đăng ký, ký hiệu thiết kế, năm và nơi đóng… cùng với số đo toàn bộ của phương tiện đó.

Sau những thông tin trình bày chi tiết về phương tiện thủy nội địa này cũng cần cụ thể hóa về trọng tải của xe, số người cho phép, máy chính, máy phụ cùng với phương tiện này được mua hay chuyển nhượng lại từ ai. Cung cấp thông tin tên cơ quan đơn vị hay thông tin cá nhân cùng với địa chỉ cụ thể của những người có liên quan và cuối cùng là lời đề nghị đăng ký phương tiện thủy nội địa cùng với cam kết về lời khai phải hoàn toàn chính xác và nếu vi phạm sẽ xử lý theo pháp luật.

Tham khảo thêm đơn đề nghị đăng ký phương tiện thủy nội địa này tại đây: 

Mẫu số 1

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện chưa khai thác, đăng ký lần đầu)

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện :……………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan cấp đăng ký phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

       Tên phương tiện:…………………………………….   Ký hiệu thiết kế:………………………………….

       Công dụng:……………………………………………………………………………………………………………….

       Năm và nơi đóng:……………………………………………………………………………………………………..

       Cấp tàu:……………………………………………….            Vật liệu vỏ:………………………………………

       Chiều dài thiết kế:…………………………. m             Chiều dài lớn nhất:………………………. m

       Chiều rộng thiết kế:………………………. m             Chiều rộng lớn nhất:……………………. m

       Chiều cao mạn:……………………………… m             Chiều chìm:………………………………….. m

       Mạn khô:……………………………………….. m             Trọng tải toàn phần:…………………… tấn

       Số người được phép chở………………… người      Sức kéo đẩy:……………………………….. kg

       Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất ):…………………………………………..

       …………………………………………………………………………………………………………………………………..

       Máy phụ (Nếu có):…………………………………………………………………………………………………….

       Giấy phép nhập khẩu số (Nếu có):…………………………… ngày……. tháng …… năm  200

       Do cơ quan:……………………………………………………………………………………………………….. cấp.

       Giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường số:……………………………………

      …………………………….. do cơ quan:…………………………………………………………………………. cấp.

       Hóa đơn nộp lệ phí trước bạ số:……………………………. ngày……… tháng ….. năm  200…

       Tôi cam đoan chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

                                     ……………………….. , ngày ……… tháng …. năm 200….

                                                                                          CHỦ PHƯƠNG TIỆN (*)

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người

       đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu)

 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện đang khai thác đăng ký lần đầu)

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện:………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan cấp đăng ký phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

       Tên phương tiện:…………………………………….        Chiều cao mạn:…………………………….. m

       Năm hoạt động:……………………………………….        Chiều chìm:………………………………….. m

       Công dụng:……………………………………………..        Mạn khô:……………………………………… m

       Năm và nơi đóng:……………………………………        Trọng tải toàn phần:…………………… tấn

       Vật liệu vỏ:……………………………………………..        Số người có thể chở:……………… người

       Chiều dài lớn nhất:………………………………. m      Sức kéo, đẩy:………………………………. kg

       Chiều rộng lớn nhất:……………………………. m

       Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất ):…………………………………………..

       …………………………………………………………………………………………………………………………………..

       Máy phụ (Nếu có):…………………………………………………………………………………………………….

       Phương tiện này được (Mua lại hoặc đóng) tại:………………………………………………………

       ………………………………………………. (Cá nhân hoặc tổ chức)…………………………………………..

       Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………..

       Thời gian (Mua, tặng, đóng ):……………………………………. ngày……. tháng …….. năm…..

       Hóa đơn nộp lệ phí trước bạ số:…………………………………. ngày….. tháng …… năm 200.

       Nay đề nghị:………………………………………………………………….. đăng ký phương tiện trên.

       Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyền sở hữu hợp pháp đối với phương tiện và lời khai trên.

Xác nhận của đại diện chính quyền địa phương

cấp phường. xã

(Nội dung: Xác nhận ông, bà ……………………………………

đăng ký hộ khẩu tại địa phương có phương tiện nói trên và không tranh chấp về quyền sở hữu)

(Ký tên, đóng dấu)

………, ngày………tháng………năm 200 …       CHỦ PHƯƠNG TIỆN

(Ký tên)

 

 

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LẠI PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

 (Dùng cho phương tiện thay đổi tính năng kỹ thuật)

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện:………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………..

Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện có đặc điểm cơ bản như sau:

       Tên phương tiện:…………………………………………..     Số đăng ký:………………………………….

       do:…………………………………………………………………….. cấp ngày……… tháng …… năm ……..

       Công dụng:…………………………………………………     Ký hiệu thiết kế:…………………………….

       Năm và nơi đóng:……………………………………………………………………………………………………..

       Cấp tàu:……………………………………………….            Vật liệu vỏ:………………………………………

       Chiều dài thiết kế:…………………………. m             Chiều dài lớn nhất:………………………. m

       Chiều rộng thiết kế:………………………. m             Chiều rộng lớn nhất:…………………… m

       Chiều cao mạn:……………………………… m             Chiều chìm:…………………………………. m

       Mạn khô:……………………………………….. m             Trọng tải toàn phần:………………….. tấn

       Số người được phép chở:………………. người      Sức kéo, đẩy:……………………………… kg

       Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):……………………………………………

       …………………………………………………………………………………………………………………………………..

       Máy phụ (Nếu có):…………………………………………………………………………………………………….

       Nay đề nghị cơ quan đăng ký lại phương tiện trên với lý do:………………………………….

       …………………………………………………………………………………………………………………………………..

       …………………………………………………………………………………………………………………………………..

(Nêu các thông số kỹ thuật thay đổi của phương tiện xin đăng ký lại)

       Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

                                                                 ………………………….. , ngày………. tháng….. năm 200 …

                                                                                       CHỦ PHƯƠNG TIỆN (*) 

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có

người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LẠI PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

 (Dùng cho phương tiện chuyển quyền sở hữu)

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện:………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan đăng ký lại phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

       Tên phương tiện:…………………………………..          Số đăng ký:………………………………………

       Công dụng:……………………………………………          Ký hiệu thiết kế:………………………………

       Năm và nơi đóng:……………………………………………………………………………………………………..

       Cấp tàu:……………………………………………….            Vật liệu vỏ:………………………………………

       Chiều dài thiết kế:…………………………. m             Chiều dài lớn nhất:………………………. m

       Chiều rộng thiết kế:………………………. m             Chiều rộng lớn nhất:…………………… m

       Chiều cao mạn:……………………………… m             Chiều chìm:…………………………………. m

       Mạn khô:……………………………………….. m             Trọng tải toàn phần:………………….  tấn

       Số người được phép chở:………………. người      Sức kéo, đẩy:……………………………… Kg

       Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất ):…………………………………………..

       …………………………………………………………………………………………………………………………………..

       Máy phụ (Nếu có):…………………………………………………………………………………………………….

       Phương tiện này được (Mua lại, hoặc điều chuyển…):…………………………………………….

       …………………………………… từ (Ông, bà hoặc cơ quan, đơn vị):…………………………………….

       Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………..

       Đã đăng ký tại:…………………………………………………………… ngày……. tháng …….. năm…..

       Nay đề nghị:………………………………………………………………… đăng ký lại phương tiện trên.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về việc sở hữu phương tiện trên và chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

                                                                   ……………………….. , ngày………. tháng….. năm 200 …

                                                                                         CHỦ PHƯƠNG TIỆN (*)

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có

người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÓA ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện:………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan xóa đăng ký phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

       Tên phương tiện:…………………………………….       Số đăng ký:………………………………………

       Công dụng:……………………………………………..       Ký hiệu thiết kế:………………………………

       Năm và nơi đóng:……………………………………………………………………………………………………..

       Cấp tàu:……………………………………………….            Vật liệu vỏ:………………………………………

       Chiều dài thiết kế:…………………………. m             Chiều dài lớn nhất:………………………. m

       Chiều rộng thiết kế:………………………. m             Chiều rộng lớn nhất:…………………… m

       Chiều cao mạn:……………………………… m             Chiều chìm:…………………………………. m

       Mạn khô:……………………………………….. m             Trọng tải toàn phần:………………….. tấn

       Số người được phép chở:………………. người      Sức kéo, đẩy:……………………………… kg

       Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất ):…………………………………………..

       …………………………………………………………………………………………………………………………………..

       Máy phụ (Nếu có):…………………………………………………………………………………………………….

       Nay đề nghị:…………………………………………………………….. xóa đăng ký phương tiện trên.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về việc sở hữu phương tiện trên và chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

                                                               ……………………………. , ngày………. tháng…….. năm 200.

                                                                                        CHỦ PHƯƠNG TIỆN (*)

                                                                                                         

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có

người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu

 

Mẫu số 4

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LẠI PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện chỉ thay đổi cơ quan đăng ký phương tiện)

 

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện:……………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………

Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện:……………………………   Số đăng ký:…………………………

do……………………………………………………………………………… cấp ngày………. tháng…… năm……

có đặc điểm cơ bản như sau:

Ký hiệu thiết kế:………………………………………………….     Cấp tàu:………………………………………..

Công dụng: ………………………………………………………..     Vật liệu vỏ:…………………………………..

Năm và nơi đóng:……………………………………………………………………………………………………………

Chiều dài thiết kế:…………………………………. m               Chiều dài lớn nhất:………………………             m

Chiều rộng thiết kế:……………………………….                   m………………………… Chiều rộng lớn nhất:  m

Chiều cao mạn:….. ……………………………….. m               Chiều chìm:……….. ………………….. m

Mạn khô:……………. ……………………………….. m               Trọng tải toàn phần:…………………….             tấn

Số người được phép chở:………………………. người       Sức kéo, đẩy:……… ………………….. kg

Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):……………………………………………………..        

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Máy phụ (Nếu có):………………………………………………………………………………………………………….

Nay đề nghị đăng ký lại phương tiện trên theo địa chỉ mới là:………………………………………

……………………………………………………  (Nêu lý do thay đổi địa chỉ):…………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

                                                                   ……………………….. , ngày………. tháng…….. năm 200.

                                                                                          CHỦ PHƯƠNG TIỆN (*)

((*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có

người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 5

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ

PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện bị mất đăng ký do chìm đắm;bị cháy)

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện:……………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………

Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện:……………………………   Số đăng ký:…………………………

do……………………………………………………………………………… cấp ngày………. tháng…… năm……

có đặc điểm cơ bản như sau:

Ký hiệu thiết kế:………………………………………………….     Cấp tàu:………………………………………..

Công dụng: ………………………………………………………..     Vật liệu vỏ:…………………………………..

Năm và nơi đóng:……………………………………………………………………………………………………………

Chiều dài thiết kế:……………………………….. m                  Chiều dài lớn nhất:…………………… m

Chiều rộng thiết kế:……………………………..                     m………………… Chiều rộng lớn nhất:            m

Chiều cao mạn:….. ……………………………… m                  Chiều chìm:……………………………… m

Mạn khô:……………. ……………………………… m                  Trọng tải toàn phần:………………. tấn

Số người được phép chở:…………………….. người          Sức kéo, đẩy:…………………………… kg

Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):……………………………………………………..        

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Máy phụ (Nếu có):………………………………………………………………………………………………………….

Nay đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa với lý do (Nêu lý do giấy chứng nhận đăng ký bị mất, thời gian, địa điểm bị mất, …):………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

Xác nhận của Cảnh sát giao thông đường thủy hoặc Cảng vụ đường thủy nội địa

 

……………, ngày……tháng….năm 200…       CHỦ PHƯƠNG TIỆN(*)

 

 

((*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có

 người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 5a

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ

PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện bị mất đăng ký vì các lý do khác)

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện:……………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………

Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện:……………………………   Số đăng ký:…………………………

do……………………………………………………………………………… cấp ngày………. tháng…… năm……

có đặc điểm cơ bản như sau:

Ký hiệu thiết kế:………………………………………………….     Cấp tàu:………………………………………..

Công dụng: ………………………………………………………..     Vật liệu vỏ:…………………………………..

Năm và nơi đóng:……………………………………………………………………………………………………………

Chiều dài thiết kế:…………………………… m                     Chiều dài lớn nhất:…………………… m

Chiều rộng thiết kế:…………………………                           m……………….. Chiều rộng lớn nhất:            m

Chiều cao mạn:….. ………………………….  m                     Chiều chìm:……………………………… m

Mạn khô:……………. ………………………….  m                     Trọng tải toàn phần:………………. tấn

Số người được phép chở:………………… người              Sức kéo, đẩy:…………………………… kg

Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):……………………………………………………..        

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Máy phụ (Nếu có):………………………………………………………………………………………………………….

Nay đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa với lý do (Nêu lý do giấy chứng nhận đăng ký bị mất, thời gian, địa điểm bị mất, …):………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

                                                                   ……………………….. , ngày………. tháng ……. năm 200.

                                                                                          CHỦ PHƯƠNG TIỆN (*)

((*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có

người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu)

Phụ lục 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI

ĐIỀU KIỆN AN TOÀN CỦA PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

PHẢI ĐĂNG KÝ NHƯNG KHÔNG THUỘC DIỆN ĐĂNG KIỂM

(Dùng cho loại phương tiện không có động cơ trọng tải toàn phần từ 1 đến dưới 5 tấn hoặc có sức chở từ 5 đến 12 người, phương tiện có động cơ công suất máy chính dưới 5 mã lực hoặc có sức chở dưới 5 người)

Tên chủ phương tiện:……………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ chủ phương tiện:………………………………………………………………………………………………..

Loại phương tiện:……………………………………………………………………………………………………………

Vật liệu đóng phương tiện:…………………………………………………………………………………………….

Kích thước phương tiện: (Lmax x Bmax x D x d) = (……….. x…………. x…………. x…………… ) m

Máy (loại, công suất):…………………………………………………………………. /………………………… (cv)

Khả năng khai thác:  a) Trọng tải toàn phần:……………………….. tấn.

  1. b) Sức chở người:…………………………… người.

Tình trạng thân vỏ:…………………………………………………………………………………………………………            

Tình trạng hoạt động của máy:……………………………………………………………………………………….

Vạch dấu mớn nước an toàn đã được sơn (kẻ) trên hai mạn và mạn khô còn:…………. mm

Dụng cụ cứu sinh: số lượng…. (chiếc); Loại…………………………………………………………………..

Đèn tín hiệu:……………………………………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan tất cả các phần ghi trong bản kê khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tại:                       , ngày       tháng       năm      

Xác nhận của UBND Phường/Xã                                      Chủ phương tiện

           (Ký tên đóng dấu)                                                    (Ký và ghi rõ họ tên)          

Mẫu số 7

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ

PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gởi: Sở Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh

Chủ phương tiện:……………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………

Đã được cấp giấy chứng nhận đăng ký phương tiện có đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện:…………………………………………………     Số đăng ký:………………………………….

do……………………………………………………………………………… cấp ngày………. tháng…… năm……

Công dụng:……………………………………………………………………………………………………………………..

Năm và nơi đóng:……………………………………………………………………………………………………………

Cấp phương tiện: ……………………………………………….     Vật liệu vỏ:…………………………………..

Chiều dài thiết kế:……………………………….. m                 Chiều dài lớn nhất:…………………… m

Chiều rộng thiết kế:……………………………..                      m……………….. Chiều rộng lớn nhất:            m

Chiều cao mạn:….. ………………………………  m                 Chiều chìm:……………………………… m

Mạn khô:……………. ………………………………  m                 Trọng tải toàn phần:………………. tấn

Số người được phép chở:…………………….. người         Sức kéo, đẩy:…………………………… kg

Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):………………………………………………….            

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Máy phụ (Nếu có):………………………………………………………………………………………………………….

Nay đề nghị cơ quan đổi giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa theo quy định.

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

                                                                   ……………………….. , ngày………. tháng…….. năm 200.

                                                                                        CHỦ PHƯƠNG TIỆN (*)

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có

người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu)