Mẫu tờ khai tham gia điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT 2018 đa phần được làm theo mẫu TK1-TS được ban hành và kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH vào ngày 14-04-2017 của BHXH Việt Nam. Mẫu tờ khai này được dùng để kê khai, liệt kê các thông tin có liên quan đến người sử dụng, các phương thức đóng góp, địa điểm đăng ký để khám chữa bệnh vào thời điểm ban đầu khi tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và mỗi khi người dùng có yêu cầu thay đổi các thông tin tham gia BHXH, BHYT như: nhân thân, nghề nghiệp, phương thức đóng, nơi đăng ký ban đầu…
Cách lập tờ khai tham gia điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT
Mục đích lập tờ khai: kê khai các thông tin có liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu khi mới tham gia BHXH, BHYT.
- Trách nhiệm lập tờ khai: Người tham gia BHXH, BHYT.
- Phương thức lập theo mẫu TK1-TS theo Quyết định 595/QĐ-BHXH.
- Khi có nhu cầu thay đổi thông tin thì cần có các tài liệu kèm theo như:
- Ghi lại các loại giấy tờ chứng minh của người thay đổi thông tin.
Ghi các giấy tờ chứng minh với người tham gia và được hưởng quyền lợi BHYT mức độ cao hơn.
Người tham gia ký và ghi rõ họ tên sau khi hoàn tất thủ tục kê khai.
Có xác nhận của đơn vị nơi đang làm việc trong trường hợp kê khai các thay đổi về thân nhân.
| Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) |
| BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ——- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ………………………………………………………………
- Phần kê khai bắt buộc
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………………………………………
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………………………
[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………………………………..
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………….
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .……………………….
[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …………..
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………
[07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………….
[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………….
- Phần kê khai chung
[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………………
[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..……………………….
[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………….
(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)
[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………………
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………………
[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……………..
……………………………………………………………………………………………………………
[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
| XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) |
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Phụ lục: Thành viên hộ gia đình
Họ và tên chủ hộ: …………………….…………………….…………. Số điện thoại (nếu có):………………………………..…………………….;
Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):……………………………………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………………….Xã (phường, thị trấn) ………………….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………….………. Tỉnh (Tp): ……………………………….…………………………………….
| Stt | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày, tháng, năm sinh | Giới tính | Nơi cấp giấy khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| … |
(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)
| Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
